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浅析脑死亡判定的理念

一、简介
半个世纪前，脑死亡（brain death）的概念首先是由法国学者提出的。1959 年，法国学者Mollaret 等首先对23 例昏迷的病人进行描述，称其为超昏迷状态——脑死亡。当时对这一术语引发了广泛而强烈的争论。1966 年，法国又提出应该将“脑死亡”纳入诊断死亡的标准。1967 年世界上第一例心脏移植的出现，正式打响了向传统死亡标准挑战的第一枪，才引起医学界对脑死亡的概念、诊断标准及其相关的法规和规范足够的重视。
1968年在第22届世界医学大会上，美国哈佛大学医学委员会正式提出了脑死亡的概念、判定标准和规范。脑死亡的定义是指包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失。此后，国际间医学领域对脑死亡越来越关注，并陆续报道。分别于1999年欧洲12个国家、2002年80多个国家先后各自制订了本国的脑死亡判定标准。我国也有散在报告，特别是2012年国家卫生计划生育委员会（简称计生委）脑损伤质控评价中心—北京首都医科大学宣武医院制定了篮彩购买app脑死亡的判定标准和规范（征求意见稿-成人版，儿童版已出版）。充分表明我国脑死亡的判定和标准已经初步纳入国际正规，并逐渐初具规模。因此，篮彩购买app从院级、处级以及各相关科室主任非常重视，成立了第一中心医院脑死亡判定专业的相关组织结构和规定了执行办法，以确保脑死亡判定工作标准化和规范化地顺利进行。
二、脑死亡判定工作的意义
（一）对死亡观念的转变
死亡是人类不可抗拒的自然规律的终端过程。自有生命以来，没有一个人能逃脱这个现实。从生物学角度而言.死亡就是非常清楚而简单的表明该机体的各个重要生理功能处于不可逆的停止、一切生命活动和新陈代谢终止的状态。人类死亡的主要原因有三种: 1.因生理的衰老而发生的自然性死亡; 2.因各种疾病造成的病理性死亡；3.因机体受物理,化学和生物的等其它外界因素所造成的各种意外性死亡。其中第二种居于首位。
以往在临床中医务人员常对刚去世病人的家属宣布“临床死亡“是根据患者的“ 双侧瞳孔散大, 呼吸、心跳停止，血压、脉搏检测不到，大动脉无搏动，所有生理的反射消失和.心电波平直"这些指标进行操作和判断的（决定停止抢救）。但是，近半个世纪以来,随着社会的进步、现代医学高科技的发展,理念的转变和新理论的产生， 特别是以人为本,人文关怀,临终关怀等这些人性的新理论；已经向这一传统的死亡标准提出了质疑，对于死亡的判定标准有了很大变化。然而，国外逐步建立起以脑死亡作为判断死亡的标准,或以心肺循环功能不可逆的终止结合脑死亡双重标准予以判定。如心脏移植或心肺联合移植技术, 可以将一颗健康人的心脏或人工心脏移植给另一位心脏功能衰竭或丧失的病人体内，完全可以继续健康的生活，如此彻底冲击了以心肺功能丧失作为 “死亡”标准的观念。当脑干受到不可恢复的损伤时,医生可以采用呼吸机和药物来维持病人的心跳、呼吸和血压等，不过也只能持续有限一段时间；一旦撤销这些辅助治疗,病人则无法自主呼吸,心跳也随即停止。由于传统的鉴定死亡标准对死亡判定误差,使得医务人员抢救濒死患者时, 陷入伦理的困境、即何时停止对患者的抢救？过早停止抢救显然有提前夺去病人生存机会之嫌,而抢救时间过于延长又没有必要做无价值的工作，而且既浪费医疗资源、又增加了病人家属的经济负担以及心理负担。
总之，目前对死亡观念的转变是当今医学科学发展的需要和必然过程，也是社会进步的表现之一；更是对人类非常有益的工作。
（二）死亡鉴定标准与医学伦理
传统的脑死亡鉴定标准和观念,是受制于当时社会的发展、医学科学 水平以及人类对于死亡的认识程度,将心、肺功能作为判断死亡与否的惟一标准。但是当今社会的进步、现代医学高科技的发展，仍然把心跳和呼吸停止作为死亡的标准显然有些不适宜、亦不相匹配，在学术上也暴露出其有些偏颇和狭隘。因此，迫使人们探索着新的死亡标准。
1968年美国哈佛大学医学院特设委员会正式提出死亡的新标准，认为只有在"脑功能不可逆的丧失"时，才能真正宣布人的死亡。因此将脑死亡规定为人类的死亡标准:（1）出现不可逆转的昏迷,即对外部的刺激和内部需要没有接受性和反应性;（2）自主的肌肉运动和自主呼吸消失:（3）诱导反射缺失;（4）脑电波平直.以上四条必须持续观察24小时、并反复检测其结果无变化。而且应该排除低体温(32.2℃)或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经抑制剂的病例,即可宣布死亡。此后,许多国家已经接受了脑死亡这一理念,并逐渐完善和健全了脑死亡的标准。
脑死亡作为判断人死亡标准的新概念，标志着社会的进步,人类文化素质的提高。但是，由于受传统观念的影响,呼吸,心跳停止作为判断死亡的标准已经有几千年的历史，在人们的心目中根深蒂固,如果要得到广大医务人员（还不包括民众）接受这一新概念，还需要很长时间。这不是单纯传统观念的改变，而是对生命本身更深层次的认识和学术理论的探讨。还是有许多问题悬而未决，并未达到共识。有人提出目前篮彩购买app脑死亡的诊断标准仍缺乏足够的循证学证据，应该首先回答如下问题：①确认脑功能永久性丧失应该观察多长时间？②准确判定呼吸停止的安全、可靠的技术和方法是什么？③以脑死亡诊断标准宣布的患者经积极治疗后是否有存活的病例？④是否有新的可靠的辅助检查方法确定脑死亡？
1980年美国统一法律委员会(ULC)"统一死亡判定法"(DDA)中对死亡的判断明确规定两条:（1）循环和呼吸功能不可逆性终止,或（2）包括脑干在内的全脑功能不可逆性终止,死亡的判断必须遵循公认的医学标准。笠年美国总统医学和生物医学及行为研究伦理委员会正式批准了此法规。由此, 宣布临床死亡必须符合两个标准、即心肺死亡和脑死亡。
以脑死亡作为判定人死亡的标准、或作为判定死亡的并列标准,以完善传统的死亡判定程序，建立脑死亡判定的新理论和新体系,以适应现代医学发展的需要。通过对脑死亡的探讨和实践认为，掌握脑死亡的“临界点”非常重要，在临界点之前,决不能放弃抢救的机会，在其之后，继续抢救既没有临床价值、也没有人道主义的意义。我们相信在不久的将来，心肺死亡和脑死亡这两条标准应该视为现代执业医生的行为准则。此外，传统的死亡标准,单纯从心跳、呼吸来确立死亡,是属于生物学死亡的标准:而现代脑死亡标准已经涵盖了科学的、法律的、道德的、伦理的、哲学的、社会的和宗教等内容。因此，脑死亡标准不但是一个医学问题,也是一个伦理问题。
（三）死亡新标准的伦理意义和社会价值
1. 脑死亡判定标准的伦理准则
1）生命自主性：脑死亡作为判断人死亡标准的新概念，标志着社会的进步,人类文化素质的提高。但是，由于受传统观念的影响,呼吸,心跳停止作为判断死亡的标准已经有几千年的历史，在人们的心目中早已根深蒂固,、将心脏视为生命的象征和爱的真挚表达。如果要得到广大医务人员（还不包括民众）转变观念和接受死亡的新标准，还需要较长时间。尤其在我国当病人符合脑死亡的判断标准时、心脏还在跳动,医生就宣判该病人已经死亡，而停止了抢救，民众能接受这个现实吗？这不是单纯传统观念的改变，而是对生命本身更深层次的认识和学术理论的探讨。的确还是有许多问题有待于深入研究。如突发心脏骤停、溺水或触电等造成心跳、呼吸停止（根本不可能急症心、肺移植），随继大脑、脑干缺血和衰竭，此时的判断只能依据传统的死亡标准。
因此，为了实施脑死亡的新标准, 不得不考虑国情而强制执行，可是也不能等待所有的大众都理解并接受后再实施。所以，必需有一个过渡期、即可以实行两种死亡的判定标准,以体现生命自主原则,即尊重病人临终时的遗嘱或家人的综合意愿选择两种死亡标准，死后是否愿意捐献器官贡献人类。在这个时期医务人员必须遵循生命自主的基本原则。
2） 人道主义原则：制定和实施死亡新标准的目的是进一步完善和实现人道主义，并且更加维护人的生命和死亡者的尊严。同时,节约医疗资源,减轻家属的经济和心理负担，并且也有利于器官移植的开展，为人类贡献出自己最后的人道资源，为器官移植提供优良的器官，可以挽救更多人的生命，为人类做更大的更多的善事。
3）严肃、严谨和审慎：自有生命以来，生命永远是神圣和宝贵的。因此,判断死亡自然就必须十分严肃,严谨和审慎,来不得半点的松懈和马虎。死亡的判定不仅关系到每个人的生死界点和尊严，更关系到人类的进步和文化的修炼。获得判定脑死亡资格的医生.必须严格遵照国家卫生计生委制定的“脑死亡判定标准（成人修订版）”“脑死亡判定技术规范（成人修订版）”,“脑死亡判定管理办法”等。严格、严谨和审慎地按照脑死亡标准的程序去判定每一例病例，以确保其准确、无误；既不失去具有一线希望的抢救机会，也不延续一时没有价值的治疗。
4） 道德和法律的原则：从传统死亡标准转换到现代脑死亡标准,是人类探索和医学研究及其理论不断深化的结果,脑死亡概念的提出到探讨，最后实施将使死亡的新标准不但更趋于科学化，而且更要求高尚的道德观念和遵守法律的规则。宣布—个人死亡的关键是要确定生与死的临界点, 在道德上,科学地确定人的死亡时间,使医务人员对病人承担抢救治疗的责任和义务有了明确的时间性、并确定了生命的“终点”；在法律上遵照国家卫生计生委制定的“脑死亡判定标准”“脑死亡判定技术规范”,“脑死亡判定管理办法”和“执业医师法”以及“脑死亡判定的合格证”等。否则就是违背法律。
5）科学性：目前,全世界已有80多国家承认并试行了脑死亡的标准，临床实践表明,已经判定脑死亡的病人无法复苏。英国多中心医院对1036名临床确诊为脑死亡病例的研究显示,尽管这些病人经过抢救,但是仍无一例生还。脑死亡后人的自我意识已经丧失.这个有生命的个体就不复存在了。所以,采用脑死亡的标准来确定死亡,既可以避免传统死亡标准的弊端,又使人的生命得到维护。相反传统呼吸和心跳停止的死亡标准,由于其局限性和片面性，已不能适应当今医学科学的发展和需求，受到了重创而不再是盘如坚石的堤坝，也不再是判断死亡的惟一的可靠的标准、至少不全面，尤其心肺器官的移植使其失去了作为死亡标准的权威性，已不再是构成对人体死亡的威胁,譬如既往以心跳呼吸作为死亡标准宣判了临床死亡的病例、却又"死而复生"的实例也是可以见到的。因此，必须科学准确地判定脑死亡及其时间是非常至关重要，关系到人工移植手术是否能良性发展。
2. 脑死亡诊断标准的社会价值
大约在二十世纪六十年代才发现脑死亡和器官移植就像一对孪生兄弟，是密切相关的。但各自又是相对独立的。尽管全世界已有近百个国家实行并制定了脑死亡的相关规则和条例，但仍有许多国家脑死亡的判定工作发展的不完善和不平衡。如此这样的差距使得脑死亡判定工作开展不良的国家（或地区）从开展良好的国家（或地区）获取所需器官，并且已经成为一种商品、已演变为带有血腥的交易，导致了非法人体器官的买卖，甚至强行暴力或枪杀获取人体器官的混乱局面。
目前，阻止器官移植手术发展的最大瓶颈是器官来源困难的问题。器官移植手术需要从脑死亡而且心跳刚刚停止的身体内迅速取出存活的器官,并且尽快移植到需要该器官的受体内。因此，这种手术要求越早、越快越好。如果按照传统的死亡标准,由于供者血循环停止时间过长而使被移植的器官不能成活,致使每年都有大批病人焦急地等待着移植的器官、甚至在期盼中默默地死去。因此，为了广泛开展现代人工移植技术，更能拯救许多需要器官移植的病人。建立脑死亡诊断标准是人类的需求、是现代医学发展的必然趋势，也充分体现了尽快普及脑死亡诊断标准的医学篮彩购买app的意义及其所产生的社会价值。
三、脑死亡判定和器官移植是两个矛盾的统一体
2014年10月23日下午由国家卫生计生委（简称卫计委）脑损伤质控评价中心（以下简称“中心”）副主任、常务主任宿英英教授率验收小组来篮彩购买app进行脑死亡判定专家组、神经外科和神经外科重症监护病房（NICU）检查及验收工作，并宣布天津市第一中心医院是“脑死亡判定质控合格医院”。
天津市第一中心医院是一所以器官移植和急救医学等学科为特色，融医疗、教学、科研、预防为一体的综合性三级甲等医院，是天津市医学中心之一。具有脑死亡判定的资质不但可以促进器官移植的开展、起到了保驾护航的作用，而且更起到了监督和“把关”的作用、严格严谨地进行器官移植，使其健康良性发展。脑死亡判定和器官移植的巧妙结合完全符合现代医学科学发展的需要，是现代人类发展、演绎的必然趋势和社会进步的标志。可是两者有机的结合并非新意之举，大约早在二十世纪六十年代就已经发现脑死亡和器官移植就像一对孪生兄弟是密切相关的，但是各自又是相对独立的两个截然不同领域，它们是两个矛盾的统一体。两者既相互对立，又相互统一。死亡的判定标志着一个生命的终止，器官移植意味着维持一个生命、使其有效有质量的延续，这即是两者的对立性；而脑死亡的判定标准恰恰是器官移植实施的适应症和最佳时期，过早或过迟都是不适宜的，这又充分体现了它们的统一性。所以脑死亡的判断必须要有时效性。由此可见，脑死亡的判定标准必然要取代传统的死亡标准，或是对后者的补充。
四、脑死亡判定标准和程序(成人)(修订稿)要点
脑死亡判定专业组的工作职责非常重要，它必须严格准确地掌握脑死亡判定的标准和严谨不择不扣地执行脑死亡判定的规范；脑死亡判定标准及程序如下：
（一）判定的先决条件
1、昏迷原因明确；
2、排除了各种原因的可逆性昏迷。
（二）临床判定
1、深昏迷；
2、脑干反射消失；
3、无自主呼吸(靠呼吸机维持，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸)。
以上三项必须全部具备。
（三）确认试验
1、正中神经短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)显示N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失；
2、脑电图(EEG)显示电静息；
3、经颅多普勒超声(TCD)显示颅内前循环和后循环呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。
以上三项中至少两项阳性。
（四）判定时间
临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12 h后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可 最终确认为脑死亡。
（五）判定步骤
脑死亡判定分3个步骤：
第一步进行脑死亡判定，符合判定标准（深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸）的进入下一步。
第二步进行脑死亡确认试验，至少2项符合脑死亡判定标准的进入下一步。第三步进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证自主呼吸消失。上述3个步骤均符合脑死亡判定标准时，才能确认为脑死亡。
（神经外科 马景鑑 李牧）